Statsforvalteren i Innlandet åpnet i mars tilsynssak mot Nord-Aurdal kommune på bakgrunn av klage fra pasient etter at en sykepleier trakk opp tidobbel dose morfin hos pasienten. Kommunen svarte i april på Statsforvalterens anmodning om opplysninger, og nå foreligger Statsforvalterens avgjørelse i tilsynssaken.

Her gjengir vi Statsforvalterens konklusjon:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a er ikke brutt i denne saken.

Statsforvalteren er kommet til at Nord-Aurdal kommune har brutt helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 knyttet til sin involvering i pasientens behandling med morfin gitt i VAP uten dobbeltkontroll.

Statsforvalteren er også kommet til at Nord-Aurdal kommune har etterlevd sine virksomhetsplikter i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgs-tjenesten samt forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp gjennom det utviklingsarbeidet som er satt i verk etter hendelsen 06.10.2020.

Nord-Aurdal kommune vil gjenta at vi beklager sterkt hendelsen som skjedde, og den påkjenningen den har påført pasienten. Våre undersøkelser etter hendelsen avdekket manglende dobbeltkontroll, og vi vedkjenner oss ansvaret og at det er gjort feil. Kommunen har tatt saken på ytterste alvor og virksomheten iverksatte flere tiltak i etterkant av hendelsen. Vi er derfor glade for at Statsforvalteren finner vårt utviklingsarbeid etter hendelsen som tilstrekkelig.

Kommunen aksepterer selvsagt Statsforvalterens avgjørelse og vil redegjøre for de forholdene som Statsforvalteren ber om innen fristen 01.10.21.

Vi viser ellers til Statsforvalterens informasjon i saken: Statsforvalteren.no/innlandet

Vebjørn Johansen

Kommunalsjef for helse og omsorg